Autoryzacja tekstu: dr n. med. Piotr Dudek 

Dlaczego wybór dostępu operacyjnego ma znaczenie podczas endoprotezoplastyki kolana?

Endoprotezoplastyka stawu kolanowego jest operacją, której celem jest zmniejszenie bólu, poprawa ruchomości oraz przywrócenie możliwie naturalnej funkcji kończyny. Dla powodzenia leczenia znaczenie ma nie tylko rodzaj protezy i sposób jej ustawienia, ale również dostęp operacyjny, czyli droga, przez którą chirurg dociera do stawu.

W LUX MED Szpitalu Carolina stosujemy różne techniki: dostęp subvastus, klasyczny przyśrodkowy dostęp okołorzepkowy oraz, w wybranych przypadkach, dostęp boczny. Każdy z nich ma określone zalety, ale także ograniczenia. Dlatego nie wybieramy dostępu według jednego schematu – dopasowujemy go do konkretnego kolana.

Małoinwazyjna operacja kolana to nie tylko krótsze cięcie. W przypadku endoprotezoplastyki kolana termin „małoinwazyjny” powinien oznaczać przede wszystkim ochronę mięśni, ścięgien i aparatu wyprostnego, a nie wyłącznie niewielką bliznę.

Zbyt małe pole operacyjne może utrudniać dokładną ocenę stawu i prawidłowe ustawienie elementów endoprotezy. Dlatego dostęp dobieramy tak, aby maksymalnie chronić tkanki, ale jednocześnie zachować pełną kontrolę nad każdym etapem operacji. Jeżeli wymaga tego bezpieczeństwo, dostęp może zostać poszerzony.

Dostęp subvastus, czyli operacja endoprotezoplastyki kolana pod mięśniem obszernym przyśrodkowym

W dostępie subvastus chirurg dociera do stawu poniżej mięśnia obszernego przyśrodkowego uda, bez przecinania ścięgna mięśnia czworogłowego. Pozwala to zachować ciągłość głównego mechanizmu odpowiedzialnego za prostowanie kolana.

U odpowiednio dobranych pacjentów technika ta może ułatwiać wcześniejsze odzyskanie kontroli nad mięśniem czworogłowym, samodzielne uniesienie wyprostowanej kończyny oraz rozpoczęcie chodzenia. Część badań wskazuje również na mniejszy ból i lepszą ruchomość w pierwszych dniach po operacji. W perspektywie kilku miesięcy i lat wyniki dostępu subvastus oraz klasycznego są jednak zazwyczaj porównywalne.

Kiedy preferujemy dostęp subvastus?

Najczęściej rozważamy go podczas pierwszej endoprotezoplastyki, gdy:

• kolano zachowuje stosunkowo dobrą ruchomość,
• deformacja osi kończyny nie jest bardzo nasilona,
• rzepka jest ruchoma i można ją bezpiecznie odsunąć,
• nie ma rozległych blizn ani zrostów po wcześniejszych operacjach,
• budowa uda i tkanek miękkich pozwala uzyskać odpowiednią widoczność stawu,
• nie przewidujemy konieczności rozległej rekonstrukcji.

Duże umięśnienie, znaczny obwód uda, nasilona sztywność lub deformacja nie zawsze całkowicie wykluczają subvastus, ale mogą istotnie zwiększać trudność operacji. W takich warunkach próba utrzymania małego dostępu za wszelką cenę nie jest korzystna dla pacjenta.

Dostęp boczny w endoprotezoplastyce kolana – szczególnie przydatna technika przy kolanie koślawym

U większości pacjentów dostęp do stawu wykonywany jest od strony przyśrodkowej. Istnieje jednak grupa chorych, u których korzystniejsze może być dotarcie od strony bocznej.

Dotyczy to przede wszystkim kolan koślawych, zwłaszcza gdy deformacja jest utrwalona, tkanki po bocznej stronie są przykurczone, a rzepka przesuwa się lub przechyla na zewnątrz. Dostęp boczny prowadzi bezpośrednio do struktur, które w takim kolanie wymagają oceny i odpowiedniego zbalansowania. Może również ułatwiać poprawę toru ruchu rzepki.

Kiedy możemy wybrać dostęp boczny?

Może być szczególnie przydatny w sytuacjach:

• średnio nasilonej lub dużej koślawości kolana,
• utrwalonego przykurczu tkanek po bocznej stronie stawu,
• bocznego podwichnięcia albo zwichnięcia rzepki,
• nieprawidłowego toru ruchu rzepki przed operacją,
• sytuacji, w której chcemy ograniczyć naruszanie rozciągniętych tkanek po przyśrodkowej stronie kolana.

Jest to technika przeznaczona dla wybranych przypadków i wymagająca doświadczenia. Dostęp boczny nie jest automatycznie lepszy dla każdego koślawego kolana – również dostęp przyśrodkowy może dawać bardzo dobre rezultaty. Decyzja zależy od stopnia deformacji, stabilności więzadeł, ustawienia rzepki i planowanego sposobu zbalansowania stawu. Najnowsze analizy nie wykazują uniwersalnej przewagi jednego dostępu we wszystkich kolanach koślawych.

Jedna operacja, wiele elementów indywidualnego planu

Dostęp operacyjny jest tylko jednym z elementów planowania endoprotezoplastyki. Jednocześnie dobieramy:

• rodzaj i stopień związania implantu,
• sposób ustawienia endoprotezy,
• technikę balansowania więzadeł,
• zakres oszczędzenia kości i tkanek,
• możliwość zastosowania systemu robotycznego,
• sposób prowadzenia rehabilitacji.

Pacjent może mieć własne preferencje dotyczące małej blizny lub dostępu oszczędzającego mięsień czworogłowy. Zawsze bierzemy je pod uwagę, jednak ostateczna rekomendacja musi uwzględniać anatomię i bezpieczeństwo operacji.

Nie istnieje dostęp idealny dla każdego kolana. U jednej osoby najlepszym rozwiązaniem będzie subvastus, u innej klasyczny dostęp przyśrodkowy, a u pacjenta z utrwaloną koślawością – dostęp boczny.

W LUX MED Szpitalu Carolina dysponujemy różnymi technikami, dzięki czemu nie dopasowujemy pacjenta do jednej metody. To metodę operacji dobieramy do budowy, rodzaju deformacji, potrzeb i oczekiwań konkretnego pacjenta.