Autoryzacja tekstu: dr n. med. Piotr Dudek 

Endoproteza biodra a wybór dostępu operacyjnego. Co warto wiedzieć przed zabiegiem?

Współczesna endoprotezoplastyka stawu biodrowego to nie tylko wybór odpowiedniego implantu. Równie ważne jest zaplanowanie drogi, którą chirurg dotrze do stawu, czyli tzw. dostępu operacyjnego. Może on prowadzić między innymi od przodu biodra lub od strony tylno-bocznej.

Pacjenci często pytają, który dostęp jest najlepszy. Nie ma jednak jednej techniki odpowiedniej dla wszystkich.

W LUX MED Szpital Carolina dobieramy ją indywidualnie na podstawie:

• budowy ciała pacjenta,
• anatomii biodra,
• rodzaju zmian w stawie,
• wcześniejszych operacji,
• przewidywanego stopnia trudności zabiegu.

Co naprawdę oznacza dostęp małoinwazyjny?

Określenie „małoinwazyjny” bywa utożsamiane z krótką blizną. Tymczasem długość cięcia skóry jest tylko jednym z elementów operacji. Znacznie ważniejsze jest to, w jaki sposób chirurg postępuje z mięśniami, ścięgnami, torebką stawową i innymi tkankami otaczającymi biodro.

Celem nowoczesnej endoprotezoplastyki jest ograniczenie uszkodzenia tkanek, ale nie kosztem widoczności pola operacyjnego, prawidłowego ustawienia implantu ani bezpieczeństwa pacjenta. W razie potrzeby dostęp powinien zostać odpowiednio poszerzony. Bezpiecznie wszczepiona endoproteza jest ważniejsza niż możliwie najmniejsza blizna.

Endoproteza biodra z dostępu przedniego (DAA). Na czym polega ta metoda?

DAA, czyli direct anterior approach, prowadzi do stawu biodrowego od przodu. Chirurg wykorzystuje naturalną przestrzeń pomiędzy grupami mięśni, dzięki czemu zazwyczaj nie ma konieczności odcinania głównych mięśni odpowiedzialnych za stabilizację biodra.

U części pacjentów może to oznaczać:

• mniejszy ból w pierwszych dniach po operacji,
• łatwiejsze rozpoczęcie chodzenia,
• nieco szybsze odzyskiwanie sprawności na początkowym etapie rehabilitacji.

Badania wskazują, że przewaga dotyczy przede wszystkim pierwszych tygodni. W dalszej obserwacji wyniki funkcjonalne różnych prawidłowo wykonanych dostępów są zwykle zbliżone.

Jakie korzyści może dawać przedni dostęp podczas operacji endoprotezy biodra?

Dostęp przedni szczególnie często rozważamy u pacjentów poddawanych pierwszej, standardowej endoprotezoplastyce biodra, gdy:

• anatomia kości udowej i panewki umożliwia bezpieczne przeprowadzenie zabiegu,
• nie występują bardzo duże deformacje stawu,
• pacjent nie przechodził wcześniej rozległych operacji w tej okolicy,
• nie ma materiału zespalającego lub innych implantów, które trzeba usunąć,
• istotnym celem jest możliwie szybkie uruchomienie po operacji.

Dla kogo endoproteza biodra z dostępu przedniego będzie dobrym wyborem?

DAA może być stosowany również u części pacjentów z otyłością lub bardziej wymagającą anatomią, szczególnie przez zespoły mające doświadczenie w tej technice. Nie oznacza to jednak, że u każdego chorego będzie on rozwiązaniem najbezpieczniejszym. Budowa miednicy, umięśnienie, rozmieszczenie tkanki podskórnej i kształt bliższego końca kości udowej mogą istotnie wpływać na poziom trudności operacji.

Do charakterystycznych następstw DAA należy możliwość wystąpienia przejściowego drętwienia lub zaburzeń czucia skóry po przednio-bocznej stronie uda. Dostęp do kości udowej jest również technicznie wymagający, dlatego duże znaczenie ma doświadczenie operatora.

W LUX MED Szpital Carolina dostęp dopasowujemy do pacjenta, nie pacjenta do dostępu

Preferencje pacjenta są dla nas ważne i omawiamy je podczas kwalifikacji. Nie powinny jednak zastępować oceny medycznej. Dwie osoby w podobnym wieku, z podobnym nasileniem bólu, mogą wymagać zupełnie innego sposobu przeprowadzenia operacji.

Przed zabiegiem analizujemy między innymi:

• zdjęcia RTG, a w wybranych przypadkach także tomografię komputerową,
• kształt miednicy i kości udowej,
• stopień deformacji oraz skrócenia kończyny,
• jakość kości,
• masę ciała i rozmieszczenie tkanek miękkich,
• wcześniejsze blizny i operacje,
• rodzaj planowanego implantu,
• aktywność, potrzeby i oczekiwania pacjenta.

W jaki sposób chirurg dobiera metodę operacji endoprotezy biodra do pacjenta?

Wybór dostępu operacyjnego jest ważny, ale nie powinien być traktowany jako najważniejszy czynnik decydujący o wyniku endoprotezoplastyki biodra. Znacznie większe znaczenie mają prawidłowe zaplanowanie zabiegu, dobór implantu, precyzyjne ustawienie jego elementów, odtworzenie długości kończyny i napięcia tkanek oraz bezpieczne przeprowadzenie operacji.

Zarówno dostęp przedni, jak i tylno-boczny mają swoje zalety oraz ograniczenia. Dostęp przedni może u części pacjentów ułatwiać wczesne uruchomienie i pozwala dotrzeć do stawu pomiędzy mięśniami. Jest jednak technicznie wymagający, a w niektórych przypadkach może utrudniać odpowiednie przygotowanie kości udowej. Dostęp tylno-boczny zapewnia bardzo dobrą widoczność stawu i dużą swobodę podczas implantacji endoprotezy, dzięki czemu sprawdza się zarówno w zabiegach standardowych, jak i bardziej złożonych. Wymaga natomiast starannego odtworzenia tkanek odpowiedzialnych za stabilność biodra.

Dostęp, który u jednego pacjenta będzie rozwiązaniem optymalnym, u innego może nie przynosić żadnych dodatkowych korzyści lub niepotrzebnie zwiększać trudność operacji. Dlatego chirurg powinien znać różne techniki, rozumieć ich mocne i słabe strony oraz umieć zastosować tę, która w danej sytuacji pozwoli najbezpieczniej i najdokładniej wszczepić endoprotezę.

Nie należy więc oceniać nowoczesności ani jakości endoprotezoplastyki wyłącznie przez pryzmat miejsca wykonania cięcia. Dostęp przedni nie jest z definicji lepszy od tylno-bocznego, podobnie jak dostęp tylno-boczny nie oznacza mniej nowoczesnego leczenia. Dobry wynik można uzyskać przy zastosowaniu każdego z nich, pod warunkiem prawidłowego doboru techniki i precyzyjnego przeprowadzenia zabiegu.

W LUX MED Szpitalu Carolina nie ograniczamy się do jednej techniki. Możliwość zastosowania różnych dostępów pozwala nam dopasować sposób operacji do potrzeb i anatomii każdego pacjenta – zamiast kwalifikować wszystkich według jednego schematu.