Stulejka u dziecka - jak rozpoznać i leczyć?

Trudności z odprowadzaniem napletka do rowka zażołędnego (stulejka, phimosis) są jedną z przyczyn zgłaszania się rodziców z chłopcem do chirurga dziecięcego. Stulejka może pojawić się w każdym okresie życia, a leczenie nie jest jednakowe u wszystkich pacjentów. Istnieje wiele mitów związanych ze stulejką u dzieci, które często prowadzą do niepotrzebnego strachu wśród rodziców. Dr n. med. Katarzyna Bałaż, specjalistka chirurgii dziecięcej w Szpitalu Carolina, potwierdza fakty i obala mity o stulejce.

U noworodków bardzo rzadko możliwe jest odprowadzenie napletka i jest to stan fizjologiczny (tzw. fizjologiczna stulejka). Wraz ze wzrostem dziecka i prawidłową higieną napletka u coraz większej liczby chłopców udaje się odprowadzić napletek do „końca”, czyli do rowka zażołędnego (można to zrobić u około 90% chłopców w wieku 3 lat).

Trudności w oddawaniu moczu u dzieci ze stulejką mogą występować u pacjentów z zapaleniem napletka i prącia (balanitis, balanoposthitis). Jest to sytuacja, w której prącie i napletek są obrzęknięte, bolesne i zaczerwienione. Niekiedy pod napletkiem może być obecna treść ropna. Wszystko to utrudnia oddawanie moczu. Czasami dolegliwości bólowe są na tyle duże, że dziecko nie może oddać moczu (zatrzymanie moczu). Wówczas niezbędna jest pilna konsultacja z lekarzem.

Problemy z wypłynięciem moczu spod napletka obserwujemy też u dzieci z bardzo wąskim napletkiem (rodzice i my określamy to jako „balonik” przy mikcji). Zaleganie moczu pod napletkiem może prowadzić do namnażania bakterii i występowania zakażeń układu moczowego.

Szczególną grupą pacjentów ze stulejką są chłopcy ze wspomnianym wcześniej liszajem twardzinowym napletka. U nich stan zapalny może dotyczyć nie tylko napletka, ale też żołędzi i ujścia cewki moczowej, co prowadzi do trudności w oddawaniu moczu.

Odprowadzenie napletka do rowka zażołednego albo brak napletka u pacjentów po obrzezaniu umożliwia wykonanie prawidłowej higieny prącia, przez co zmniejsza się ryzyko stanu zapalnego w obrębie prącia. Dzięki temu zmniejsza się zagrożenie przeniesienia stanu zapalnego na partnerkę/partnera. Należy jednak podkreślić, że operacja stulejki nie eliminuje ryzyka przeniesienia wszystkich chorób przenoszonych drogą płciową – konieczna jest profilaktyka i leczenie tych chorób u osób aktywnych seksualnie.

Nie każda stulejka wymaga leczenia i nie każda musi oznaczać zabieg. W czasie konsultacji wspólnie z rodzicami i pacjentem ustalamy plan leczenia, zależy on od wieku pacjenta i obecnych objawów. U najmłodszych pacjentów, bez dodatkowych dolegliwości, zalecamy najczęściej tylko odpowiednią higienę napletka. U starszych dzieci, jeśli „ćwiczenia napletka” nie przynoszą efektu, sięgamy najczęściej po maści steroidowe. Siła działania leku musi być odpowiednia (nie wszystkie maści ze steroidami będą właściwe) a leczenie trwa minimum miesiąc, czasami trzeba je powtórzyć. Oprócz stosowania maści nadal bardzo ważne są zalecenia higieniczne, czyli odprowadzanie napletka tyle ile można, stopniowo coraz więcej. Skuteczność tego leczenia wynosi ok. 80%. Jeśli jest ono nieskuteczne albo mamy do czynienia ze stulejką patologiczną (widoczne blizny na napletku, pogrubiały napletek) rozmawiamy z pacjentem i rodzicami o zabiegu operacyjnym.

Parafimoza to określenie jednego z powikłań stulejki, czyli załupka (paraphimosis). Powstaje on, gdy napletek jest odprowadzony, ale nie ma możliwości naciągnięcia go z powrotem na żołądź. Stopniowo narasta obrzęk napletka i żołędzia, co dodatkowo utrudnia naciągnięcie napletka na żołądź. Tutaj czas rozpoczęcia leczenia jest bardzo ważny – im szybciej, tym lepiej. Czasami konieczne jest wykonanie operacji ostrodyżurowej z powodu załupka, jeśli próby naciągnięcia napletka na żołądź nie są skuteczne. Dlatego tak istotne przy pielęgnacji napletka, szczególnie u dzieci ze stulejką, jest nieodprowadzanie napletka na siłę.

Nie ma jasnej definicji, co rozumiemy przez „zabieg kosmetyczny”, jednak zdecydowanie nie określiłabym w ten sposób operacji usunięcia napletka, którą przeprowadzamy na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym (u dzieci właśnie taki rodzaj znieczulenia stosujemy do operacji stulejki). Można natomiast powiedzieć, że jest to zabieg plastyczny – wymaga precyzji, odpowiedniego dopasowania napletka, żeby uzyskać prawidłowy efekt kosmetyczny.

Trudności w odprowadzeniu napletka mogą wystąpić w każdym wieku. U noworodków i niemowląt jest to stan fizjologiczny. U kilkuletnich chłopców najczęściej mamy do czynienia ze stulejką pierwotną (wąski napletek, bez blizn i zgrubień), której pierwszym etapem leczenia jest leczenie zachowawcze (maści z glikokortykosteroidem).

Nastolatkowie zgłaszają się do chirurga z trudnościami w odprowadzeniu napletka we wzwodzie. Często współistnieje z tym krótkie wędzidełko napletka. Jeśli napletek nie jest zmieniony bliznowato mówimy wówczas o przetrwałej stulejce fizjologicznej. Tu leczenie zachowawcze nie jest skuteczne jak u młodszych dzieci i konieczne jest leczenie operacyjne. Również dorośli mężczyźni mogą wymagać leczenia operacyjnego z powodu stulejki.

Stulejka rzadko daje dolegliwości bólowe. Bolą natomiast powikłania stulejki m.in. zapalenie napletka i prącia, załupek, czasami dolegliwości bólowe występują w przebiegu zakażenia układu moczowego. Większość pacjentów zgłasza się do chirurga z powodu występujących trudności w odprowadzeniu napletka lub z powodu gromadzenia się moczu pod napletkiem (wspomnianego wcześniej „balonika” przy mikcji). Czasami dolegliwości bólowe zgłaszają nastolatkowie, którzy nie mogą odprowadzić napletka we wzwodzie, mają krótkie wędzidełko napletka, natomiast bez problemu odprowadzają napletek, kiedy prącie nie jest we wzwodzie.