Zwichnięcie i niestabilność stawu ramiennego

Staw ramienny składa się ze stosunkowo niewielkiej panewki łopatki oraz dużej głowy kości ramiennej. Dzięki takiej budowie anatomicznej staw posiada bardzo duży zakres ruchomości. Z drugiej jednak strony taka budowa prowadzi do ograniczonej naturalnej stabilności tego stawu ramiennego. Z tego względu staw ramienny stabilizowany jest obrąbkiem oraz więzadłami. Obrąbek stanowi swojego rodzaju „uszczelkę” otaczającą panewkę i umożliwiającą stabilną ruchomość stawu.

W przypadku zwichnięcia stawu, czyli całkowitego „wypadnięcia” głowy z panewki, dochodzi do uszkodzenia oraz przemieszczenia obrąbka oraz więzadeł stawu, niekiedy również odłamania fragmentu kostnego panewki lub kości ramiennej. Niestety (szczególnie u osób poniżej 40 roku życia) obrąbek rzadko goi się w prawidłowej lokalizacji, co prowadzi do utraty kluczowej dla stabilności stawu struktury. Skutkiem są nawrotowe zwichnięcia lub niestabilność stawu.

Przyczyny zwichnięć i niestabilność stawu ramiennego

  • bezpośrednie uderzenie podczas upadku na bark,
  • upadek na wyprostowaną kończynę,
  • uraz w pozycji odwiedzenia i rotacji zewnętrznej barku,
  • mikrourazy (sporty typu tenis, siatkówka, crossfit).

Objawy zwichnięć i niestabilność stawu ramiennego

Uraz barku połączony ze zwichnięciem charakteryzuje silny ból, nagłe ograniczenie ruchomości oraz deformacja obręczy barkowej. Może też pojawić się uczucie odrętwienia kończyny, co jest wynikiem ucisku na okoliczne nerwy.
W przypadkach przewlekłej niestabilności pacjenci zgłaszają niespecyficzny ból podczas czynności dnia codziennego oraz aktywności sportowych, przeskakiwanie oraz „obawę przed wyskoczeniam barku”.

Diagnostyka zwichnięć i niestabilność stawu ramiennego

W ostrym zwichnięciu wykonuje się zdjęcie RTG celem potwierdzenia kierunku zwichnięcia stawu oraz wykluczenia złamania.

W przypadkach przewlekłych niestabilności oraz planując leczenie operacyjne wskazany jest rezonans magnetyczny z kontrastem (wstrzyknięciem do stawu specjalnego „barwnika” przed badaniem), który pozwala na dokładną ocenę obrąbka, więzadeł i potencjalnych uszkodzeń chrząstki stawowej.

Leczenie zwichnięć i niestabilność stawu ramiennego

Zwichnięty bark należy niezwłocznie „nastawić” (dokonać repozycji). Próbę repozycji można podjąć w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Po nastawieniu wykonuje się kontrolne zdjęcie RTG, a bark unieruchamia się w temblaku lub ortezie na 2-3 tygodnie. Wprowadza się stopniowe ćwiczenia z fizjoterapeutą.

Wskazania do leczenia operacyjnego:

  • brak pełnej repozycji zwichnięcia metodą zamkniętą,
  • przemieszczone złamanie panewki łopatki lub guzka większego kości ramiennej,
  • nawykowe (powtarzające się) zwichnięcia,
  • pierwszorazowe zwichnięcie u osób aktywnych sportowo, poniżej 25 roku życia.

Rodzaj leczenia operacyjnego zależy od wskazań. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest artroskopowa naprawa uszkodzonego obrąbka stawu. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Poprzez 3-4 nacięcia skórne wprowadza się kamerę i narzędzia chirurgiczne. Uszkodzony obrąbek mobilizuje się i naprawia do przedniego brzegu panewki przy pomocy szwów i wchłanialnych kotwic kostnych. Potencjalnymi powikłaniami leczenia może być nawrót niestabilności, poluzowanie kotwic, infekcja. Operacja trwa około godziny. Po zabiegu bark unieruchamiany jest w ortezie na okres 4-6 tygodni, w trakcie którego stopniowo wdraża się rehabilitację. Powrót do pracy biurowej może nastąpić po 1-2 tygodniach, do prowadzenia samochodu po 6 tygodniach, pływania po 8 tygodniach. Pełen powrót do aktywności sportowych to około 6-8 miesięcy.

W przypadkach dużych uszkodzeń kostnych panewki lub niepowodzenia leczenia artroskopowego (ponowne zwichnięcie po operacji naprawy obrąbka) rozważyć należy „powiększenie” panewki poprzez przeniesienie fragmentu kostnego (przenosi się wyrostek kruczy lub fragment talerza biodrowego) i ustabilizowaniu do przedniego brzegu panewki. Operację wykonuje poprzez 7-10 centymetrowe nacięcie po przedniej stronie barku. Wyrostek kruczy odpiłowuje się i poprzez nacięcie ścięgna mięśnia podłopatkowego przenosi na przedni brzeg panewki, stabilizując dwoma śrubami (operacja Latarjet). Alternatywnie pobrać można fragment talerza biodrowego i użyć jako przeszczep kostny.

Po operacji bark unieruchamiany jest w ortezie na okres 4-6 tygodni, podczas którego stopniowo wdraża się rehabilitację. Powrót do pracy biurowej może nastąpić po 2-3 tygodniach, do prowadzenia samochodu po 6 tygodniach, pływania po 8 tygodniach. Pełen powrót do aktywności sportowych to około 8-12 miesięcy. Operacje te niosą ze sobą większe ryzyko niż procedury artroskopowe (m.in. uszkodzenie splotu barkowego, brak zrostu fragmentu kostnego, konieczność usunięcia śrub, a także wcześniejszy rozwój zmian zwyrodnieniowych), jednakże stanowią bardzo skuteczną metodę stabilizacji w wybranych przypadkach.

Osoby z predyspozycją genetyczną i stosunkowo „wiotkimi” więzadłami mogą cierpieć na niestabilność stawu bez urazów i uszkodzenia obrąbka. W tych przypadkach leczenie polega przede wszystkim na zwiększeniu kontroli mięśniowej obręczy barkowej poprzez odpowiednio dobraną rehabilitację. Jedynie w wyjątkowych przypadkach rozważyć można artroskopowe obkurczenie torebki stawowej, które czasowo przywraca stabilność i pozwala wdrożyć rehabilitację celem „nauki stabilizacji mięśniowej” obręczy barkowej.

dr n. med. Tomasz Kowalski

Specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu

Jestem Zastępcą Ordynatora Oddziału Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu w Carolina Medical Center oraz pełnię funkcję Kierownika Medycznego Bloku Operacyjnego. Specjalizuję się w leczeniu schorzeń stawu barkowego, łokciowego oraz kolanowego. Wykonuję pełen zakres zabiegów operacyjnych włączając operacje artroskopowe, rekonstrukcje pourazowe oraz endoprotezoplastyki. Zajmuję się również leczeniem urazów narządu ruchu (złamań, zwichnięć, zerwań mięśni i ścięgien) u dzieci i dorosłych.