Halluksy - paluchy koślawe

Halluxy, bądź paluchy koślawe, to jedna z bardziej powszechnych dolegliwości ortopedycznych występujących przede wszystkim u kobiet. Po 50. roku życia haluksy występują średnio u 1 na 40 kobiet.

Stopę można podzielić na 3 części:

• I promień stopy – składa się z dwóch paliczków tworzących palucha, jednej kości śródstopia oraz dwóch trzeszczek u podstawy I kości śródstopia (czyli małych kosteczek pełniących funkcję podobną do rzepki w kolanie). W prawidłowej stopie wszystkie kości ustawione są w jednej osi, co umożliwia sprawne przenoszenie obciążeń.
• Mięśnie: mięśnie poruszające paluchem można podzielić na dwie grupy: są to mięśnie długie i mięśnie krótkie stopy. Mięśnie długie biorą udział w ruchu palucha i przodostopia w trakcie chodu. Mięśnie krótkie natomiast pełnią funkcję stabilizatorów, zapewniając prawidłowe ustawienie palucha, jak i całego przodostopia. Do najważniejszych mięśni długich zaliczamy: zginacz długi palucha oraz prostownik długi palucha, zaś do mięśni krótkich: zginacz krótki palucha, prostownik krótki palucha, odwodziciel palucha, głowę poprzeczną i głowę skośną przywodziciela palucha.
• Więzadła – są to struktury, które stabilizują stawy i chronią przed patologicznymi, nadmiernymi ruchami w stawie. W stawie śródstopno -palcowym I są to: więzadła poboczne stawu MTP I, więzadło międzytrzeszczkowe.

Paluch koślawy, czyli nieprawidłowe ustawienie I palca stopy, powstaje przy predyspozycjach genetycznych i na skutek przewlekłego działania czynników zewnętrznych – przede wszystkim zbyt ciasnego obuwia, oraz wysokich obcasów. Patologia dotyczy układu kostnego, jednak kluczową rolę w powstaniu paluchów koślawych mają mięśnie i tkanka łączna. Osłabienie mięśni krótkich i długich stopy oraz nieprawidłowa budowa tkanki łącznej przyczyniają się do powstania paluchów koślawych. Obecność paluchów koślawych utrudnia chodzenie, stanie, powoduje przewlekłe dolegliwości bólowe, a nieleczone zniekształcenie może prowadzić do rozwoju zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych i biodrowych.

Paluch jest niezbędny w czasie chodzenia. To z niego wybijamy się w czasie fazy odbicia od ziemi, prawidłowe odbicie z palucha umożliwia wykonanie sprawnego, sprężystego kroku. Człowiek w ciągu roku wykonuje około 1,5 miliona kroków. Prawidłowy cykl chodu składa się w 62% z fazy oparcia stopy o podłoże i w 38% z fazy przeniesienia kończyny w powietrzu. W trakcie wykonywania kroku ciężar ciała spoczywa na pięcie i wraz z przetaczaniem stopy po podłożu, nacisk przesuwa się ku przodowi stopy tak, że oderwanie stopy następuje dzięki wybiciu z palucha. W tym czasie spoczywa na nim cały ciężar ciała. W przypadku koślawego zniekształcenia dochodzi do przeniesienia ciężaru ciała na drugi palec, co prowadzi do jego przeciążenia i zmian zwyrodnieniowych, objawiających się powstaniem bolesnych modzeli na przodostopiu i podwichnięciem grzbietowym palca II (palec młoteczkowaty).

Patologie współistniejące:

• Zniekształcenie młoteczkowate, szponiaste II, III, IV i V palca;
• Stopa płaska;
• Przykurcz ścięgna Achillesa;
• Choroby reumatyczne;
• Choroby nerwowo-mięśniowe;
• Zerwanie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego;

Przyczyny halluksów

Paluchy koślawe uznawane są za chorobę cywilizacyjną. Pojawiają się one zdecydowanie częściej w populacjach noszących obuwie. Szczególnie predysponujące do powstania paluchów koślawych są buty o wąskim czubie i wysokim obcasie oraz noszenie zbyt ciasnego obuwia.

Paluchy koślawe w pewnej części przypadków mogą także występować rodzinnie – wówczas zmiany mogą wystąpić w okresie dorastania.

Objawy halluksów

Najczęstszym objawem, który powoduje zgłoszenie się do lekarza, jest ból zlokalizowany w przodostopiu. Często dolegliwości spowodowane są konfliktem z noszonym obuwiem. Ucisk obuwia w okolicy wystającej głowy I kości śródstopia powoduje powstanie bolesnych modzeli, czyli zgrubień skórnych, które zmuszają pacjenta do szukania pomocy u specjalistów. U części pacjentów duże znaczenie mają także względy kosmetyczne.

Diagnostyka halluksów

Oprócz charakterystycznego wyglądu stopy i objawów towarzyszących, w prawidłowym rozpoznaniu i planowaniu leczenia konieczne jest dokładne badanie przez lekarza oraz wykonanie badań dodatkowych.

Badanie RTG stóp jest podstawowym narzędziem diagnostycznym. W Carolina Medical Center wykonujemy zdjęcia w trzech projekcjach: AP (od góry), bocznej i przy staniu na palcach pod kątem 45°. Radiolodzy i ortopedzi dokładnie oglądają i oceniają zdjęcia RTG. Oceniają położenie wszystkich kości stopy, również trzeszczek. Następnie dokonują dokładnych pomiarów kątów stopy, by prawidłowo zaplanować dalsze leczenie.

Prawidłowy kąt IMA wynosi poniżej 9°. Kąt HVA wynosić powinien do 16°. Natomiast DMAA (Distal Metatarsal Articular Angle) – do 10°. Zwiększające się wartości tych kątów świadczą o postępującej deformacji koślawej palucha. Dokładne pomiary umożliwiają prawidłowe i optymalne zaplanowanie leczenia.

W przyszłości zastosowanie może znaleźć również wykonywanie badania tomografem komputerowym.

Dzięki tym wszystkim danym lekarz ortopeda decyduje o dalszym toku leczenia. Lekarz wystawia skierowania na rehabilitację lub odpowiedni zabieg chirurgiczny. Często lekarz wystawiający skierowanie na zabieg operacyjny informuje pacjenta o konieczności korekcji innych zmian w obrębie stopy, np: palców młotkowatych.

Leczenie halluksów

Leczenie zachowawcze może być skuteczne u części pacjentów o niewielkim zaawansowaniu patologii. Odpowiednia zmiana trybu życia, obniżenie masy ciała, wysiłek fizyczny, zmiana obuwia oraz rehabilitacja może dać dobre rezultaty leczenia. Niestety, gdy zmiany w obrębie stopy będą zaawansowane, jedynie chirurgiczna korekcja palucha koślawego może przynieść wyleczenie lub poprawę.

Zabiegi chirurgiczne stosowane w Carolina Medical Center możemy podzielić na operacje wykonywane na tkankach miękkich (mięśniach, więzadłach) i na różnego typu zabiegi korekcyjne I kości śródstopia. Zabieg może być wykonywany na jednej lub na obu stopach jednocześnie.

Plastyka tkanek miękkich
Jest podstawowym zabiegiem wykonywanym u pacjentów cierpiących na paluchy koślawe. W trakcie zabiegu wykonywane jest cięcie długości około 5 cm na wewnętrznym brzegu stopy. W trakcie tego zabiegu przecinane jest więzadło poprzeczne śródstopia (lig. Metatarsale transversum) oraz torebka stawowa, dzięki czemu przemieszczone trzeszczki powrócić mogą na swoje miejsce pod głową I kości śródstopia.

Następnie usuwa się nadmiar przerośniętej tkanki kostnej od wewnętrznej strony głowy I kości śródstopia oraz część torebki stawowej, którą następnie zaszywa na zakładkę napinając ją. Zabieg kończy się zaszyciem skóry i założeniem opatrunku.

W efekcie można uzyskać pełną korekcję paluchów koślawych w przypadku rozpoczynającej się patologii, o niewielkim kącie zniekształcenia.

Zabiegi na tkance kostnej
Gdy deformacja jest zaawansowana, o wysokim kącie zniekształcenia, jedyną metodą leczenia są różnego rodzaju zabiegi na tkance kostnej, uzupełniane plastyką tkanek miękkich. Cięcie skórne jest podobne do tego w plastyce tkanek miękkich.

W trakcie zabiegów na tkance kostnej wykonujemy śródoperacyjne zdjęcia RTG. Pozwalają one ocenić lekarzowi prawidłowe ustawienie kości.

• Metoda Scarf – po wykonaniu plastyki tkanek miękkich, chirurg dokonuje przecięcia I kości śródstopia w kształcie litery „Z” (patrząc od boku), następnie przesuwając odpowiednio oba fragmenty kostne, tak aby nadać prawidłowy kształt stopie, zespala je za pomocą dobranych śrub. W trakcie zabiegu wykonywane jest kontrolne zdjęcie RTG, by potwierdzić prawidłowe zespolenie I kości śródstopia.
• Metoda Chevron’a – w tej metodzie I kość śródstopia przecinamy wykonując dwa cięcia pod kątem około 80º w okolicy głowy I kości śródstopia. Następnie przesuwamy odłamy i stabilizujemy je względem siebie, po uzyskaniu prawidłowego ustawienia. Wykonujemy kontrolne zdjęcie RTG i stabilizujemy śrubą.
• Osteotomia “open wedge” —w obrębie I kości śródstopia dokonujemy cięcia prostopadłego do osi długiej kości i następnie rozsuwamy oba fragmenty kości, uzyskując prawidłowe nastawienie. Stabilizacji dokonujemy za pomocą odpowiedniej płytki i śrub.
• Osteotomia „close wedge” – w tej metodzie wykonywane są dwa cięcia w obrębie I kości śródstopia, które pozwalają na usunięcie klina kostnego i prawidłowe ustawienie odłamów.
• Osteotomia Akina – zabieg ten wykonywany jest jako uzupełnienie osteotomii I kości śródstopia, jak również jako procedura samodzielna. Głównym wskazaniem do tego zabiegu jest nieprawidłowe (koślawe) ustawienie paliczka bliższego palucha. Zabieg ten polega na wycięciu klina kostnego z paliczka i zespoleniu kości przy pomocy śrubki.
• Zabieg Lapidusa – polega na wycięciu wyrośli kostnej z okolicy glowy I kości śródstopia i następnie wykonaniu zespolenia I kości śródstopia z kością klinowatą.
• Zabiegi towarzyszące – korekcja palców młoteczkowatych, osteotomia Weila.

Paluchom koślawym, często towarzyszą patologie palców II, III, IV i V. Najczęściej są to palce młoteczkowate. Nieprawidłowe ustawienie palców korygujemy przecinając ścięgno mięśnia prostownika krótkiego palców oraz wydłużając ścięgno mięśnia prostownika długiego palców. Dokonujemy również plastyki stawu międzypaliczkowego bliższego. W razie potrzeby stabilizujemy palec przy pomocy drutu Kirchnera wprowadzonego poniżej płytki paznokciowej.

Przy dużych dolegliwościach bólowych zlokalizowanych pod głowami II, III kości środstopia oraz przy skróceniu I kości środstopia rozważanym zabiegiem jest osteotomia Weila II, III, IV palca. Polega ona na skróceniu kości i stabilizacji fragmentów śrubami kaniulowanymi. Dzięki tej metodzie przesuwamy końcowy punkt wybicia w trakcie chodu, w kierunku palucha i I kości śródstopia.

Wskazania do zabiegu:

• Znaczne dolegliwości bólowe, uniemożliwiające noszenie obuwia lub wręcz poruszanie się są głównym wskazaniem do zabiegu operacyjnego.
• Zniekształcenie palucha I pozostałych palców stopy, uniemożliwiające założenie standardowego obuwia.
• W dalszej kolejności wskazaniem są także względy kosmetyczne.

Przed zabiegiem operacyjnym pacjent jest konsultowany przez lekarza anestezjologa, z którym omówione są kwestie związane ze znieczuleniem, oraz ma wykonywany komplet badań dodatkowych.

Przeciwwskazania

Choroby ogólnoustrojowe: źle kontrolowana cukrzyca, choroby powodujące zmniejszenie lub brak przepływu naczyniowego w obrębie kończyn dolnych, czynne infekcje skóry. U młodych ludzi, z niezarośniętymi przynasadami kości śródstopia osteotomie są również niewskazane.

Operacja halluksów – informacje praktyczne

Po otrzymaniu skierowania na zabieg operacyjny, pacjent kierowany jest do recepcji gdzie ustala termin zabiegu, otrzymuje wycenę oraz wszelkie informacje jak przygotować się do operacji.

Przed zabiegiem operacyjnym konieczne jest wykonanie wszelkich badań dodatkowych oraz konsultacja anestezjologiczna. W dniu zabiegu pacjent musi być na czczo (od minimum 8 godzin bez posiłku i od minimum 6 godzin bez picia). Na zabieg operacyjny pacjent jest zobowiązany zabrać swoją pełną dokumentację medyczną uzyskaną w Carolina Medical Center. Przed zabiegiem pacjent jest przyjmowany na oddział i przygotowywany do znieczulenia. Zespół anestezjologiczny przeprowadza znieczulenie i utrzymuje je przez cały zabieg operacyjny.

Pobyt w szpitalu trwa na ogół 2 dni. Pacjent już po kilkunastu godzinach może poruszać się z użyciem kul i specjalnego obuwia. Obuwie to będzie noszone przez okres około 6 tygodni, czyli do wizyty kontrolnej u lekarza prowadzącego. W pierwszej dobie po zabiegu pacjent zaczyna proces rehabilitacji u wyznaczonego fizjoterapeuty. W czasie pierwszych 24 godzin ze względu na mogące występować dolegliwości bólowe utrzymuje się intensywne leczenie przeciwbólowe. W dniu wypisu otrzymuje wszelkie instrukcje dotyczące okresu pooperacyjnego.

Po fizjoterapii pacjent pojawia się na zmianę opatrunku, a po 2 tygodniach na zdjęcie szwów. 6 tygodni po zabiegu pacjent ma kontrolną wizytę u lekarza prowadzącego, przed którą zobowiązany jest wykonać aktualne zdjęcie RTG obu stóp. W trakcie wizyty oceniane jest gojenie się blizn, wygląd stóp, zrost kostny i ustawienie kości na zdjęciach RTG. Lekarz w przypadku pozytywnego wyniku badania zezwala na odstawienie ortopedycznego obuwia i normalne funkcjonowanie. U większości Pacjentów przez okres 4-5 miesięcy po zabiegu mogą utrzymywać się niewielkie obrzęki w operowanej okolicy.

Rehabilitacja po operacji halluksów

Pacjentowi przypisany jest jego osobisty fizjoterapeuta, który prowadzi go przez cały okres powrotu do zdrowia. Fizjoterapeuta wyznaczany jest przez lekarza prowadzącego i jest z Nim w stałym kontakcie. Zajęcia odbywają się 2-3 razy w tygodniu po 1 godzinie. W chwili, gdy prowadzący fizjoterapię uzna, iż pacjent jest w stanie ćwiczyć indywidualnie, zmniejsza ilość spotkań.

Powikłania po operacji halluksów

Powikłania po operacji korekcji paluchów koślawych są stosunkowo rzadkie. Możemy je podzielić na ostre i przewlekłe. Z ostrych powikłań najczęściej występuje zaburzenie gojenia się skóry. Zaznaczyć należy jednak, iż dotyczy to pacjentów w podeszłym wieku i z ogólnoustrojowymi chorobami towarzyszącymi. Obserwowano również zaburzenia zrostu kostnego, a także utrzymującą się, rzadko, bolesność w obrębie stopy. Powikłaniem przewlekłym obserwowanym u niektórych pacjentów jest nawrót deformacji.

Należy zwrócić uwagę, że dobry efekt kosmetyczny można uzyskać przede wszystkim u młodszych pacjentów. U starszych, przede wszystkim kobiet po menopauzie zasadniczym rezultatem operacji halluksów jest trwałe zniesienie dolegliwości bólowych – dobry efekt kosmetyczny u tych pacjentek jest dużo trudniejszy do uzyskania.